写真は全国高齢者研究会（東京）で施設長や法人役員、管理者向けに講義していた頃の写真です。当時は全国で200以上の社会福祉法人が参加されていたでしょうか。全国各地で毎年実施していました。他、宇佐市や中津市の介護認定審査員を兼任で10年以上行いました。今はリハ支援事業の一環で大分県の介護労働安定センターの専属コンサルタント、高校の福祉過程の非常勤講師、県内の社会福祉法人等に運営やリハビリのコンサルも行っています。
昨今、様々なＳＮＳで事業展開（フランチャイズ）の代表や若手代表のコンサルの広告を目にするようになりましたよね。インスタやＦａｃｅｂｏｏｋではⅯ＆Ａや事業承継なども良く目にします。介護保険が始まって20年以上経過しましたが、私は介護職という立場から、現場の工場長という立場から、経営者という立場から、そしてＯＴという医療職という立場から向き合ってきました。施設や事業所でコロナなどの感染症も発生させたことがありませんし、プレイングマネージャーとして責務を果たしてきました。つまりノウハウを持っています。ちなみに工場長の初代は北海道の美瑛慈光園の安部元理事長です(^^♪。同じく道内のさつき会の波潟さんも私のお手本の一人です。これまでのこういった歩みが原点であり、ブルーオーシャンの判断材料になりました。興味がある方は県内含め2法人に限り、このホームページにお問合せ下さい。1回（時間制約なし）で15,000円とさせて頂きます。伺った場合はそちらの就業規則の範囲（遠方の場合は相談させて下さい）で定められている範囲で結構です。いずれにせよ求めている答えをzoomでも確実に伝えます。但し、底上げしようしにも底が分からないと上げようがありませんので、現場を１・２度確認させて頂いた上で対応させて頂きます。
思い返せば、臨床中は呼吸器内科専門医（産業医）のもと呼吸リハに関する呼吸リハビリテーションも行ってきました。呼吸器専門医と実施してきた療法士は限られます。20年以上前は医師と協力して鼻咽腔ファイバースコープ（ＶＥ・ＶＦ）での嚥下内視鏡検査なども行っていました。インジコカルミン染色液やキシロカインなどを使用して行います。キシロカインは現在も麻酔薬として胃カメラなどで使用されていますね。
他、従事してくれている療法士（PT・ST・OT）は私以上の経験や技術・専門性、臨床場所に従事している方々なので、この大分県の県北圏域でリハビリを重んじている通所事業所と言えばそうなのかも知れません。実際、そこまでの経験値と学問過程を歩いたプロを配置している事業所はありません。その為、職員のおかげで絶え間なくご利用者が集います。この1年20名定員で始めた通所事業も、今は30名、そして土曜日も開始してなおご希望者のお問合せを日々頂きます。ありがたいというよりお答え出来ず苦悩する日々です。「お困りに対応出来ないこと」が方針と異なりますので。中には要支援の方は経営上利用を断る事業所もあるようですが介護保険では許容されません。サービス提供の拒否に当たりますので。
当方の通所介護は他の事業所にのように「リハビリ重視型とか特化型」などを謳っておりません。介護・看護職員含め「お困りごとへの対応や在宅生活の延伸」が運営目的の事業所なので、あえて言うなら「お困りごと対応型通所介護」でしょうか(^^♪。但し、療法士が設計した設備や環境がゆえに他と所々異なり皆さん喜ばれます。最近も「腰が治った」、「痺れが和らいだ」、「物忘れを感じなくなった」、「歩くのが上手くなったねと言わる」、「膝の痛みがとれた」などのご意見を頂きます。反対に「まだ痛む」「歩行速度を上げたい」「階段を上りたい」などのご要望もあります。他の事業所からこちらに移られる方も増えましたね。ご希望の方はご担当のケアマネさんに変更を伝えて下さい。担当される方がいらっしゃらない方はこちで担当させて頂きます(^^♪。地域密着型や通所リハと異なり単価が安いので利用回数も増やせる可能性がでますので、効果も実感しやすいかと思います。主治医だから、変わるのに気後れする方もいらっしゃるかと思います。ご無理なさらず、必要な時、お困りに時にお声かけ下さい。
さて、「閾値」と聞いても一般の方は分かりずらい言葉ですが、新人で臨床にいる方や学生への説明になります。時々、こういったトピックスも私が臨床にいる中で疑問に感じることがあればお伝えしたいと思います。今回、「閾値」にスポットを当てたのはある出来事からです。
市内の脳卒中専門を謳う理学療法士さんが、「脳卒中の方に小脳は運動学習するので神経の可塑性（バイパス）で回復する」と説明されていました。ご利用者さんもそう言われると喜びますよね。しかし、私たち専門職達は経験から計り知れない疑問を持ちました。もしそれが正解なら全ての方に適応され皆改善しています。それを聴いてその利用者は長下肢装具を作成されました、立位がとれるようになったのは装具の金属支柱が麻痺側を支える為です。自宅で長い装具を24時間装着出来ませんし、弛緩性麻痺がある方なら脱ぐことも自力では困難でしょう。脱ぐ最中転倒しますから。生活する上でお風呂に入ったりトイレに行ったり、脱ぎ着する場面は数えきれない程ありますので、週1・2度の訓練の時だけ使用しても、、、。生活実態から考えればそれさえも疑問でした。
こういった現状から、リハ技術支援として今回は「閾値」を説明させて頂きます。ケアマネさんも参考にされて頂ければ幸いです。そもそも「閾値」とは「感じやすさ」を意味します。当然ですが、どんな感覚であれ感じないと脳に刺激が行きません。視力も目を閉じていたら瞼で明かりを拾える程度で形や距離までは認識出来ません。「この刺激では感じるが、この刺激以下では感じない」、これを「閾値」と言います。
人間の情報の伝達系統は主に３種類あります。1つ目は神経（運動神経や感覚神経、自律神経（交感・副交感神経））と2つ目は内分泌（ホルモン）、3つ目はリンパ液です。リンパ液は1日かけて全身を回りますが、血液はおおよそ1分で5Ⅼ回りますので、内分泌の伝達よりも比較的早いですが、神経は跳躍伝道を行いますのでそういった伝達速度の比ではありません。その為、中枢に損傷を起こすとこの閾値が変動します。麻痺により鋭利（過敏）になったり、鈍感になったりします。視床は感覚の中継地であり、視床下部は内分泌の第一発生器官になります。ここで事故が起こると感覚の障害も強めになります。そもそも神経経路の伝達はシナプス（信号）でインパルス（神経伝達物質）を介して行われますので、この物質の状況や量によっても閾値や症状は変わります。これが大脳基底核の中脳・間脳間でトラブルになればパーキンソン症状等を呈します。
脊髄に傷などが入ると多くは部分的に閾値の左右差が出ます。特に肛門周囲の感覚は完全・不全を見分けるポイントにもなります。熱い・冷たいなど全てがこの閾値で決まているので、健康な部分と比較して初めて閾値差を知ることができます。脊髄を専門とする療法士はASIAスコアは左右を同時に比べながら痛点などを比較しています。 このsennsori（感覚）は脳卒中回復速度でも用います。記憶でも何かヒントを与えると思いだすことができるのも同じことです。そのヒントだから記憶の座（海場系や側頭葉など）が反応した為でプライミング効果と呼んでいます。つまり一定の療法士あれば閾値差でどこに事故が起きているかある程度見通しが立つのです。
私たち経験者はこの閾値を利用して麻痺のリハビリテーションを行います。脳卒中の方が足首が固くなったから一生懸命可動域訓練をして可動域を拡大する。本人は痛がると同時に立てなくなります。「痙性：筋緊張の高い状態」を緩めすぎるとそりゃ立てなくなります。その為、痙性も利用します。痙性が低すぎると反対に痙性を高める方向に誘導する場合さえあります。これが閾値操作の一例です。生理学の教科書の角にある閾値という言葉は通り過ぎがちですが重要なキーワードなのです。なぜそれが起こり、それをどう利用すれば良いか、臨床に出たての数年間は正確に学ぶことが大切です。知識を高めると感性が高まり技術も伸びると思います。
脳の被殻や内包といった中心部分には運動神経の経路がありますが、あくまでもそれは様々な指令を統合して大脳表面（皮質細胞からの脚）の経路の束です。小脳は学習しますが、必ず再学習するわけでもなく、そういった各部で可塑性（バイパスする）、可逆性（元の回路に戻ろうとする）可能性に関与する可能性があるというだけです。頭部外傷を負っても血種は吸収される場合も多く、人間の高次脳（一旦獲得した運動機能）はかなり複雑で解明出来ていないことのほうが大部分だと思います。まずは脳の機能局在や各部の役割と伝達の仕組みをしっかりと理解すること、閾値を利用できることで多くの方へ貢献出来ます。ボバース等の発達・療育系もこの閾値の考え方に類似します。
本気で学びたい療法士、通所で運営に苦戦している方（フランチャイズ運営は除きます）、特養の底上げ（集客）、有料の集客で悩んでいるがいらっしゃいましたらお問合せ頂きつながりましょう。ホームページでのお問合せをお待ちしております。
今後も機会がありましたら、臨床で疑問や問い合わせがあったキーワードを解説したいと思います(^^♪。出来れば次回は「痛み」のリハ、座骨神経痛を解説したいと思います。是非ご覧下さい。